令和8年8月診療分より、高額療養費制度の自己負担限度額の見直しと年間上限の新設が行われます。

 

高額療養費制度ってなに？

医療機関等の窓口で支払う医療費が、法定で定められた自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が健保から支給される制度（法定給付）です。

加えて、小田急グループ健保では、さらなる自己負担額の軽減を図るため、独自の付加給付制度があり、支払った医療費から25,000円を差し引いた額が支給されます。

高額療養費および付加給付金は、原則として受診月の3ヵ月後（場合によっては4ヵ月以上）に、自動的に給付されます。

 

標準報酬月額28万～50万円の方の窓口負担が300,000円だった場合

この例の場合、最終的な自己負担額は約25,000円です。

＊ 1ヵ月、受診者1人ごと、医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別）で、入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く

＊ 100円未満は切り捨て、算出額が1,000円未満の場合は不支給

 

詳しくは、「高額療養費　高額な医療費を支払ったとき」をご覧ください

 

見直しの内容とは？

目的

高齢化や高額薬剤の普及などにより現役世代を中心に保険料負担が増加していることを踏まえ、高額療養費制度の役割を維持しつつ、全ての世代の被保険者の保険料負担の軽減を図ることです。

 

変更点

見直しポイント①　月額上限の見直し

• 1ヵ月あたりの医療費の自己負担限度額を所得区分ごとに引き上げ
• 長期に継続して治療を受けられている方の経済的負担を増加させないよう、多数該当（*1）は据え置き

（*1）【多数該当】とは、直近12ヵ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。

 

見直しポイント②　年間上限の新設

• 1年間（8月～翌7月）の医療費の自己負担額に上限を設定
• 月額上限に到達しない場合でも、「年間上限」を超えて支払った自己負担分については保険者から償還（*2）を行う

（*2）【償還】とは、被保険者本人が窓口で全額を負担し、その後、健保から保険給付分が払い戻される方法です。

出典：「高額療養費制度を利用される皆さまへ」ページ内PDF「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」（厚生労働省）を加工して作成

小田急グループ健保独自の付加給付制度については、変更ありません。

そのため、小田急グループ健保にご加入の場合、最終的な自己負担額は引き続き約25,000円のままとなります。

 

今後の流れ

令和9年8月に「所得区分の細分化」や「標準報酬月額15万円未満に該当する方の多数該当引き下げ」などが予定されています。

さらに詳しく知りたい方は、こちらをご覧ください

厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて」